Председателю
Свердловского областного суда
(указать Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
(указать адрес места жительства
или места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о том, что ________________________________________________ ________________________________осуждён
(указать Ф.И.О. осужденного, год его рождения)
Свердловским областным судом «____ »____________________ года.
Справка необходима для ___________________________________________________________________________________________
(указать причину необходимости получения данной справки)
Дата _____________ Подпись заявителя___________________