Форма № 50                                       

Председателю

Свердловского областного суда

                                          от __________________________________

                                      __________________________________

Паспорт серия _______ № _____________,

Доверенность (ордер) №_______________

от "___"________________ 20___ года

                                               (Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа,

удостоверяющего личность и полномочия)

                                               проживающего по адресу: ___________

_________________________________,

                                           номер контактного телефона:___________

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об ознакомлении с материалами дела №_________

1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с материалами дела № ________________________________________________________________________________________________.           

                                           (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О.(расшифровка): ____________________ (________________).

Дата "___" ____________ 20__ года

2. Материалы дела № ______________ получил, об уголовной ответственности по  части  1 статьи 294 Уголовного кодекса Российской Федерации  за   воспрепятствование   осуществлению правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении  выданного  мне вышеуказанного судебного дела/материала  или   отдельных   его  документов, предупрежден.

Подпись/Ф.И.О.(расшифровка) _____________________ (________________)

Дата "___" ____________ 20__ года

                                  (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

3.Выдал_________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ года

                     (должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда,  выдавшего судебное дело, дата)

4.Мною, ______________________________________________________________, вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов.

                                     (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

Дата «___» ____________ 20__ года                                    ______________________

                                                                                                                                                                     (подпись)